自主实习家长同意书

本人         (家长姓名)兹同意本人孩子         (学生姓名)于     年    月    日至    年    月     日，不参加学校集中实习,於                    (实习单位)进行自主实习，实习期间本人孩子愿意遵守实习规定，若因不遵守规定或因本身特殊疾病而造成任何意外危险，本人愿意负起全部责任。

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家长签字: 

    年    月    日